29 июля 2017
СИМПТОМ, СИНДРОМ, СТРУКТУРА.
897887330

Часто в практике консультирования приходиться решать задачу по определению, с каким уровнем патологии имеешь дело. Сомнения остаются даже когда жалобы клиента представляют довольно определённо очерченную картину. Перед аналитиком стоит задача не просто оценки жалобы или запрос клиента. Необходимо четко понимать под какую категорию диагностируемых явлений подпадают его жалобы. В этой короткой реплике мне хотелось бы обратить внимание читателя на тот факт, что порой врач, сталкиваясь с проблемой определения патологического статуса проявления заболевания у пациента, сталкивается с угрозой неверного истолкования выявленных клинических фактов. И от того, как врач воспринимает, обрабатывает и ранжирует симптомы, будет проистекать его видение случая и соответственно, метод и объем терапевтических мероприятий по оказании помощи пациенту. Сложность задачи состоит в том, что демонстрируемая пациентом клиническая картина порой не отражает всей картины заболевания, или же одно и то же по форме психическое содержание означает совершенно разные проблемы психики субъекта. Проблема в том, что жалобы (симптомы) пациента это всего лишь следствия чего-то другого, следствие какого-то иного процесса, скрытого от глаз аналитика, но протекающего в организме или психике пациента. Жалоба может быть всего лишь отражением того, как организм пытается приспособиться к неким новым для него условиям существования в процессе своей жизнедеятельности. Понять, что жалоба есть симптом, это половина дела, гораздо важнее понять симптомом какого состояния она является. И необходимо понять действительно ли это жалоба является только симптомом? Порой, нет возможности установить, с чем конкретно врач имеет дело. Врачу необходимо ясное осознание того факта, чему соответствует представленная жалоба, или группа жалоб в данный момент. Является ли жалоба или жалобы указателем возникшей вновь патологией, или они есть устойчивая защитная реакция, связанная с краткосрочным превышением адаптивных возможностей психики. Или же эта жалоба есть единственно возможное психическое проявление для имеющейся у пациента индивидуальной структуры психики. Проще говоря, врач как аналитик должен решить, что он видит перед собой в качестве симптома - ситуационную реакцию, функциональный механизм адаптации или отражение особенностей организации психической структуры пациента. Уже отмечалось, что одна и та же жалоба может быть частью устойчивой усвоенной в прошлом, модели поведения достижения какого либо адаптивного результата. Но симптом может быть нормальным, пусть и не эффективным для данной ситуации, проявлением единственно возможной реакцией психики пациента, отражающим структурные особенности организации психики, так сказать, отражающий её «анатомическое» строение. Сложность состоит в том, что картина симптомов или жалоб во всех трех случаях (симптома, синдрома, структуры) будет иметь одинаковое или близкие проявления. Разграничение между симптомом, синдромом и структурой трудно, но возможно. Для того чтобы более полнее и четче представлять о чем же идет речь необходимо ясно разграничить такие понятия как симптом, синдром, структура. Для начала дадим краткое пояснение этим терминам, для более точного понимания того смысла, в котором употребляются эти термины в данной заметке.
Симптом – устойчиво появляющееся проявление одной и той же болезненной картины или реакции в деятельности организма.
Синдром – группа симптомов, объединённая или организованная на основе какого-либо принципа.
Структура – есть наиболее устойчивым состоянием для данного образования, результатом деятельности которого является воспроизводство устойчивого единственно возможного типа получаемого продукта. 
Структура может носить анатомический (так сказать, "материальный, вещественный") характер. Она же может быть представлена через физиологические или психические проявления. Сложность данного положения попытаемся разъяснить на примере такого феномена как речь. Звуки речи представляют собой сотрясение, колебания, давление частиц воздуха, состоящего из вполне материальных элементов, молекул кислорода, азота, углекислого газа и из других менее значимых в количественном отношении газов. Артикуляция, система гласных и негласных звуков, отражает физиологические проявления говорения речи. Система ударений в словах, чередование звуков, порядок слов в предложении отражают проявление психической составляющей, речи как таковой. Более того, взаимодействие различных смыслов в структуре речи, обуславливает появление смысла смыслов, и их взаимное взаимодействие известно как явление поэзии или литературы. Но вернемся к более прозаическим явлениям, а интересующихся отошлём к таким наукам как филология, феноменология и эпистемология речи.
Сложность аналитически ориентированного диагноза требует установление не только формы невроза (абссессия, конверсия, аддитивность или, скажем, паранойяльность, не говоря уже о фазе и стадии самого течения невротического процесса как заболевания), но и понимания того, что симптом может отражать и выражать различные по своему генезу и этиологии психические состояния и образования. В этом случае, при постановке диагноза, необходимо установить структурный уровень развития, структурный уровень зрелости психической структуры, воспроизводящей данные симптомы «невротичности».
Вопрос много осевой (min. трех осевой) диагностической задачи достаточно объемный и не может быть рассмотрен в рамках ограниченной статьи. В данном конкретном случае хотелось бы рассмотреть только взаимоотношения таких элементов диагноза как симптом, синдром, структура. 
Психика, (как и организм) никогда не демонстрирует саму «поломку», она демонстрирует приспособительный результат на эту «поломку».
Кажущийся конфликт, как правило, есть результат какой-либо недостаточности, будь то, анатомическая или функциональная недостаточность. Не будет большим открытием, если мы определим психику как аппарат для обработки воспринятого раздражения и перевода этого физиологического продукта в психический продукт, уже с совершенно иными качествами и характеристиками. Тогда психика выступает как аппарат создания, оценки и обработки качеств психических содержаний. Если психика не имеет необходимого аппарата или её аппарат не обладает необходимыми функциями для качественного проведения таких операций и переработки воспринятого раздражения, в картине произведенных психикой психических продуктов одновременно будут присутствовать и неверно воспринятые факты раздражения, и продукты отражающие неэффективность функциональной обработки, и искаженные результаты такой обработки. Всё это перемешано с нормальными, адекватными ситуации психическими продуктами. При проведении диагностического интервью терапевт столкнётся сразу со всем этим массивом психических продуктов. Если психика производит критическое для её структуры количество неадаптивных продуктов, не подлежащих или с трудом подлежащих дальнейшей переработки и использованию, то для избегания перегрузки и возможной поломки, она будет вынуждена принимать какие-либо меры по защите себя от возможной угрозы разрушения. Тогда в речи интервьюированного будут находиться факты, описывающие как реальность момента, так и продукты, требующие эвакуации из психики, возникшие в иной ситуации и не имеющей прямого отношения к происходящему. Часто во время первичного интервью интервьюер демонстрирует фобические, компульсивные или иные проявления совершенно неуместные в данной ситуации. При этом он или не замечает этого, или не может контролировать появление этих симптомов. 
И так, исходя из выше сказанного, любой психический процесс мы можем представить как восприятие раздражении, определение его значения, использование или неиспользование этого раздражения для целей своего удовлетворения. 
В случае невозможности осуществления выше приведенных процессов, психика предпримет меры для предотвращения влияния внешнего раздражения, как на саму психику, так и на весь организм в целом. В этом случае симптом может быть эквивалентным отражением нарушения любого из выше перечисленных процессов.
Представим себе такую картину. Допустим, мать неверно тестирует реальность поведения своего ребёнка. Ребенок испытывает страх одиночества и начинает активно проявлять своё беспокойство. В ответ мать вместо эмоционального контакта с ним, начинает его кормить, заменяя эмоциональный контакт физиологическим актом кормления. В этом случае ребенок успокаивается за счет кормления, а не эмоционального контакта.
В единичном случае еда выступает как компенсаторный симптом страха одиночества. Если подобная ситуация повторяется, то у ребёнка в результате повторения страх и кормление объединяться в одну систему, и при повторении ситуации этот способ гашения тревоги превратиться в устойчивый физиологический механизм на уровне пищевого рефлекса. И у ребёнка заедание включится в группу тревожных симптомов, формируя картину синдрома тревоги или паники. В случае отсутствия в дальнейшем развитии альтернативных моделей поведения, ребенок воспримет кормление как единственный эквивалент компенсации страха одиночества, и во всех случаях при любых подобных страхах его психика для того, чтобы погасить тревогу одиночества, или какую либо иную тревогу, прибегнет к еде и заеданию, как к единственно возможной компенсаторной реакции, опираясь на стойкую структурную организацию этого процесса в своей психике.
В представленном случае мы видим один из вариантов, когда еда выступает в качестве и симптома, и приспособительного механизма адаптации (синдрома), и структурно обусловленного решения психической проблемы. Конечно, пример простой, но он наглядно показывает как один и тот, же факт может нести различные значения. Обратимся к следующему примеру. 
Допустим, нас вызвали «на ковер» к начальству и несправедливо обвинили в нерадивости. Критика принесла нам ощутимый вред, мы расстроились, и хотим восстановить свое чувство целостности и равновесия. Мы хотим наказать виновника наших страданий. В такой ситуации наш мозг изобретает всевозможные наказания для начальника. Самым надежным и простым способом избавится от начальника, есть способ организации его исчезновения в небытие. И это средство исчезновения в небытие - его смерть. В этом случае желание смерти начальнику будет явно носить агрессивный характер. Эта мысль явно чужда нам, ведь убивать начальника мы вовсе и не собираемся. Желание смерти начальнику выступает в таком случае только как симптом галлюцинаторного удовлетворения чувства справедливости. Это в норме. В своей голове мы можем расстрелять начальника десять тысяч раз, и ему и нам от этого ничего не будет. Через несколько часов, предоставив ему оправдывающие нас материалы, мы забудем своё желание убить начальника навсегда (или хотя бы до следующего проявления « его великого руководящего гения»).
Но ситуация может обернуться и по-другому. Желание смерти начальника нашей психикой может быть оттестировано как свидетельство нашей плохости. И тогда включится механизм устранения якобы причинённого вреда начальнику, и маскировки своей выдуманной плохости. Чтобы избавиться от этого чувства мы постараемся лишний раз не попадаться ему на глаза, и выполним больше работы, чем нам положено. В таком случае наши действия будут объединены некой идеей, пусть и неприятной для нас, но избавляющей нас от чувства вины. Но, мы, же не виноваты, на самом деле, и в таком случае наша жертва всего лишь вынужденное жертвоприношение. И мы вновь злимся на начальника, что по его вине мы сами себя перегружаем. Замечая этот факт, мы убеждаемся в своей неспособности противостоять столь мазахистическому отношению к самому себе, и опять злимся на начальника, что по его вине мы лишний раз убедились в своем несовершенстве. Теперь мы ещё обвиняем сами себя в слабости и подобострастии, и опять же по вине этого же начальства. Значит, он виноват и должен быть наказан. В дальнейшем всё по кругу. Такая цепь психических событий уже выглядит как синдром садо-мазохистического характера.
Рассмотрим ещё один случай. После того, что мы пожелали смерти своему начальнику, он с язвой желудка попал на операцию, и при проведении операции чуть не умер. И в этом мы увидим прямую связь со своим желанием его смерти. Тогда мы абсолютно удовлетворены таким положением дел, так как наше желание его наказать исполнилось, и мы всем рассказываем, что так ему и надо, или тихонько хихикаем себе в своем уголке, наслаждаясь местью. В этом случае мы получили явное подтверждение всемогущества наших мыслей. И теперь мы точно знаем, что мысли имеют «материальную» силу. Но теперь мы знаем или представляем, что с нами сделает этот начальник, если узнает о том, что мы ему желали смерти. Его силы по аналогии с нашими силами, вероятно не менее всемогущие, а если учесть тот факт, кто из нас начальник, а кто подчиненный, то его всемогущество вероятно больше нашего. И чтобы выжить, нам надо стать теперь более всемогущим, чем он. И вход пойдут и заговоры, и чудодейственные заклинания, и всевозможные амулеты. Теперь любое действие начальника будет трактоваться, как желание наказать нас за якобы узнанное наше желание его смерти. Когда же нам нужно будет избавиться от бородавки на пальце, мы все тщательно будем скрывать до последнего момента и опасаться, как бы черный кот не пробежал по улице, или не сглазила бы «любимая» подруга. Что будет происходить в нашей голове в случае возникновения осложнений операции - лучше и не обсуждать. Сравнивая себя и начальника, мы сравниваем себя на всех имеющихся уровнях, в том числе и на структурном. Происходящее с нами имеет свои корни в наших психических структурах, и подобное будет проявляться всегда при выявлении своей недостаточности, при любых обстоятельствах, так как имеет под собой структурные основания.
Подведем некоторые итоги. В первом случае еда будет всего лишь симптомом ощущаемого одиночества. Если же ребенок любую ситуацию страха будет заедать пищей, то мы получим синдром злоупотребления едой и назовем это перееданием или более агрессивно – обжорством. Если на протяжении своего развития мы не получим иного способа преодоления страха, то организм сформирует структуры способные только едой компенсировать страх и любая иная альтернатива будет расцениваться им как ошибочная и вредная для него. А человек, предлагающий ему альтернативное решение, будет расцениваться как выступающий против него, и, следовательно, агрессор. Агрессия вызывает страх, а значит, у нас есть право защищаться, наказать обидчика и настаивать на своем. В этом случае мы видим, что еда становиться эквивалентом имеющейся функции психики (то есть становиться защитой). Соответственно еда (заедание) становиться необходимым элементом защитной деятельности психики, а психика организует свои структуры так, чтобы еда всегда была под рукой. И никакие уговоры, диеты, и тем более ограничения не будут эффективны в борьбе с перееданием - ожирением. 
Возьмем второй случай. Мысль о желании смерти начальнику всего лишь признак или жалоба, отражающая наше временное состояние дезадаптпции. И через два часа предоставив начальнику нужные ему документы, оправдывающие нас, мы совершенно успокаиваемся. В этом случае мысль желания смерти есть симптом временной дезадаптации. В случае мазохистической перегрузки себя работой, это уже некая воспроизводимая нами реакция в виде функции искупления вины, вины какой и не было никогда. Так как то, что происходит в нашей голове, происходит только в нашей голове. И мысль о вине и необходимости её искупить, всего лишь не адаптивная приспособительная реакция, объединяющая в едином функционировании целую, группу мыслей-симптомов. Это уже синдром.
В случае же с удовольствие от тяжелой болезни начальника и страха рассказа о своей предстоящей операции, мы видим некий одинаковый способ производства и определённый способ обращения с мыслительной функции в совершенно разных ситуациях. Где и у кого язва, и у кого бородавка? После этого, не значит вследствие этого. В этом случае сама мысль выступает как причина происходящего. И эта мысль отражает личностное (так сказать «материальное, вещественное») всемогущество и грандиозную всепричастность ко всему самого носителя и генератора подобных мыслей. И такой тип мышления распространяется им и на других субъектов - в данном случае на начальника или подругу. Это уже пример структурно обусловленной патологии. Сама структура психики выступает как один большой симптом некой патологии.
Диалектику взаимосвязи «симптом, синдром, структура» в рамках самого психического процесса, как связки признак, защитная реакция, способ организации и проявления структуры, можно рассмотреть как проявление диалектического взаимодействия двух элементов: функции и структуры. Возникший однажды как приспособительный признак какой-либо симптом, превращается субъектом в повторяемую, приносящую необходимый ему результат психическую реакцию, в типичную манеру поведения, которая затем закрепляется как структура психики. Часто какой - либо успех, выпавший на долю человека, и воспроизведенный несколько раз в типизированной ситуации, переходит в фантазию о своей исключительности, избранности и непогрешимости. Таких случаев достаточно и в военном деле, и в политике и в самом психоанализе тоже. На первый взгляд это кажется парадоксальным, но следует помнить закон, гласящий, что структура может воспроизвести только ту функцию, в результате которой она сама и была создана. Возможно, стоит более подробно разобраться с теорией неравновесных самореференцируемых функциональных систем, но это уже тема иной заметки.
Доктор Ливинский

17741006 1460722423960121 1726274256 n
Эдуард Анатольевич Ливинский
Поделюсь с друзьями